世界をリードするインバウンド医療展開に向けた看護国際化ガイドライン

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nGlobe20-05　2021年1月23日（土）

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氏名	（全角文字）例）中野　花子
氏名（ふりがな）	（全角文字）例）なかの　はなこ
性別	女性　男性
生年月日	例） 1990.01.23
メールアドレス	（半角文字） ※携帯メールは不可、PC用のアドレスを入力してください
書類郵送先	所属先　自宅 ※郵送先を「自宅」とした場合は自宅の項目もご記載ください。
所　属　先	施設名	（全角文字）
部科名	（全角文字）
職種	看護職、薬剤師、管理栄養士・栄養士、 PT・OT・ST、医師、通訳士、事務職、その他　　（全角文字）
職位	（全角文字）
郵便番号	〒　例） 123-4567
住所	（全角文字）
番地・建物名	（全角文字）
TEL	例） 03-1234-5678
自　宅	郵便番号	〒　例） 123-4567
住所	（全角文字）
番地・建物名	（全角文字）
携帯電話（緊急連絡用）	例） 090-1234-5678

氏名

　　（全角文字）

例）中野　花子

氏名（ふりがな）

　　（全角文字）

例）なかの　はなこ

性別

女性　男性

生年月日

例） 1990.01.23

メールアドレス

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書類郵送先

所属先　自宅

※郵送先を「自宅」とした場合は自宅の項目もご記載ください。

所
　
属
　
先

施設名

　（全角文字）

部科名

　（全角文字）

職種

看護職、薬剤師、管理栄養士・栄養士、
PT・OT・ST、医師、通訳士、事務職、
その他　　（全角文字）

職位

　（全角文字）

郵便番号

〒　例） 123-4567

住所

　（全角文字）

番地・建物名

　（全角文字）

TEL

　例） 03-1234-5678

自
　
宅

郵便番号

〒　例） 123-4567

住所

　（全角文字）

番地・建物名

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携帯電話（緊急連絡用）

　例） 090-1234-5678

※本セミナーは、JSPS基盤研究（A）研究代表者千葉大学野地有子研究課題名「世界をリードするインバウンド医療展開に向けた看護国際化ガイドライン」の助成により実施いたします。

科研ホームページ：http://nglobe.jp/
【運営事務局】
有限会社プロメドコミュニケーションズ　〒164-0001 東京都中野区中野4-11-1-103
TEL／FAX：03-3385-7539　　Email：promed@promed-com.jp

氏名		（全角文字）例）中野　花子
氏名（ふりがな）		（全角文字）例）なかの　はなこ
性別		女性　男性
生年月日		例） 1990.01.23
メールアドレス		（半角文字） ※携帯メールは不可、PC用のアドレスを入力してください
書類郵送先		所属先　自宅 ※郵送先を「自宅」とした場合は自宅の項目もご記載ください。
所　属　先	施設名	（全角文字）
	部科名	（全角文字）
	職種	看護職、薬剤師、管理栄養士・栄養士、 PT・OT・ST、医師、通訳士、事務職、その他　　（全角文字）
	職位	（全角文字）
	郵便番号	〒　例） 123-4567
	住所	（全角文字）
	番地・建物名	（全角文字）
	TEL	例） 03-1234-5678
自　宅	郵便番号	〒　例） 123-4567
	住所	（全角文字）
	番地・建物名	（全角文字）
携帯電話（緊急連絡用）		例） 090-1234-5678

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